民事行政申诉案件送达地址确认书

申诉人

裁判文号

告知事项

根据《中华人民共和国民事诉讼法》、《中华人民共和国行政诉讼法》及相关司法解释的规定，申诉人申请再审应当提供准确、及时的联系方式。因提供错误或无效的联系信息而引发的法律后果由其自行承担。

申诉人的送达地址

申诉人（身份证号码）：

代理人：

送达地址：

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其他联系人或方式：

对方当事人的送达地址

对方当事人（身份证号码）：

代理人：

送达地址：

邮政编码：

联系电话或移动电话：

其他联系人或方式：

签名(盖章）

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